همانطوریکه وعدهء داده بودیم ٬ قصد داریم دایره المعارفی مرجع گونه در مورد نظام درمانی و وضعیت بیمارستانهای سایر کشور های دنیا را به مرور در اختیار علاقمندان ، دانشجویان رشته های مختلف ، پژوهشگران و همچنین مدیران مراکز بیمارستانی قرار دهیم . این موارد از منابع مختلف نظیر کتابها ٬ روزنامه ها ٬ مجلات ٬ سایت های اینترنتی ٬ و . . . جمع آوری و با ویرایش و بروز رسانی ، انشاءا . . . در این سایت و برای اولین بار ٬ به صورت یکجا و در یک مجموعهء تخصصی ٬ تحت نام فایل دنیا و درمان ارائه میگردد . در ادامهء این روند ، و پس از ارایه نظامات درمانی کشور های ژاپن + آلمان + آمریکا + فرانسه + اتحادیه اروپا + ترکیه + کره جنوبی . . . . اینک کشور انگلیس را مورد بررسی قرار میدهیم :
خدمات درمانی در انگلیس
تجربیات گوناگونی در خصوص شرایط ارایه کنندگان و خریداران در نظام سلامت و تاثیر آنها بر تعرفه گذاری نظام سلامت وجود دارد. با تقسیم بندی کشورهای مختلف به دو گروه با درآمد بالا و با درآمد پایین و متوسط می توان به نظام های متفاوتی برای پرداخت و تعرفه گذاری دست یافت.
در این میان کشور بریتانیا به عنوان کشوری با درآمد بالا دارای نظام پرداختی متفاوت از سایر کشور ها می باشد... در این کشور مانند هرجای دیگری، خدمات به دو دسته اصلی فوری (اورژانس) و غیر فوری تقسیم می شوند.
خدمات فوری در این تقسیم بندی آنهایی هستند که هرگونه تأخیر قابل توجه در ارایه آنها سبب مرگ و یا آسیب جدی و برگشت ناپذیر بیمار خواهد شد که نمونه بارز این گروه، مجروحین حوادث و تصادفات هستند.
مدیریت ارایه خدمات غیر فوری در نظام کشور انگلستان با پزشکان خانواده است. در اثر اصلاحاتی که از اوایل دهه نود میلادی در نظام ملی خدمات سلامتی این کشور صورت گرفت، مسوولیت های مالی خدمات غیر فوری نیز به صورت فزاینده ای به پزشکان خانواده واگذار شد.
خدمات غیر فوری اولا شامل تجویز دارو، ثانیا ارایه خدمات اولیه مانند واکسیناسیون در مطب پزشک عمومی و نهایتا تصمیم برای ارجاع بیمار برای دریافت خدمات بیمارستانی، بستری، تخصصی و فوق تخصصی توسط سایر گروه درمانی می باشد. در حالت جدید و بعداز گرفتن مسوولیت های مالی برای خدمات غیرفوری برای شهروندان ثبت نام کرده در فهرست مطبش، از یک پزشک خانواده این انتظار می رود که در حدود بودجه ای محاسبه شده توسط دولت، یعنی نه کمتر و نه بیشتر، باقی بماند.
در این نظام ارزشی، سقف هزینه که نباید از آن تخطی شود براساس سرانه محاسبه می شود. نظام پرداخت سرانه ای در واقع نوعی پرداخت آینده نگر و ثابت به ارایه کنندگان خدمات در ازای ارایه خدمات مراقبتی به جمعیتی معین، در دوره ای مشخص است، بنابراین ارزش خدمات براساس نظام سرانه ای عبارت است از میزان پرداختی به همه ارایه کنندگان به ازای کل افرادی که در دوره ای مشخص دریک جمعیت قرار داشته اند.
در صورتی که در این نظام، مخارج یک جمعیت که در لیست یک پزشک خانواده بوده اند به طور مناسبی با هزینه های مورد انتظار و پیش بینی شده برای آن جمعیت برابر نباشند، هر گونه کسری یا مازاد درآمد، باعث تغییر رفتار ارایه کنندگان (تیم خدمات اولیه شامل پزشکان عمومی) و همچنین به ایجاد رویدادهای تصادفی یا الگوهای درمانی متفاوت منجر خواهد شد. برای مثال کسری درآمد اغلب سبب سرکوب تقاضا برای خدماتی خواهد گردید که امکان به تأخیر انداختن آنها وجود دارد. علاوه بر آن در این حالت ارایه کنندگان ممکن است برای جبران کسری خود و رسیدن به وضعیت مورد انتظار هزینه ای، بیماران دارای خطرات جزیی تر را انتخاب نمایند که اصطلاحاً به آن «انتخاب خطر» می گویند.
در نظام پرداخت به صورت سرانه، عدم تناسب بودجه با هزینه ها می تواند دلایل متعددی داشته باشد که یکی از آنها رفتارهای نامناسب گروه درمانگر از جهت دامن زدن به خدماتی خاصی است که باعث صرف هزینه های گزاف برای زیرمجموعه جمعیتی کوچکی می گردند. فارغ از اینکه آیا آن خدمات گران قیمت، اثربخش نیز می باشند، در نظام سرانه مانند کشور بریتانیا، مدیران در پی آن هستند که حتی الامکان بودجه اختصاص یافته به صورت عادلانه تر و برای تمام یک جمعیت هدف (و نه زیرمجموعه کوچکی از آن جمعیت) مصرف گردد، لذا در این نگاه، ورود خدماتی که ارایه آنها وابسته به فناوری های پیشرفته می باشد همیشه همراه با تأمل فراوان بوده و لازمه مجوز دادن حاکمیت برای اضافه شدن آن خدمت، انجام دقیق فرآیندی پژوهشی است که مدیران و سیاست گذاران آن را با عنوان «ارزیابی فناوری سلامت» نام گذاری نموده اند.
در این ارزیابی ها که معمولاً توسط دانشگاه ها و مراکز خاص تحقیقات سیاست گذاری فناوری در سطح ملی انجام می گردند، متخصصین اقتصاد بهداشت نقش منحصر به فردی دارند. این ارزیابان (که متأسفانه تاکنون در مدیریت های ارشد بخش سلامت در کشور ما به صورت تاریخی حضور کم رنگی داشته اند)، برخلاف نظر عوام، جدیدبودن، گران بودن ویا پیچیده بودن فناوری ارایه یک خدمت تشخیصی و یا درمانی را توجیه گر توصیه به ورود آن به بسته خدمات پایه مورد حمایت از بودجه عمومی نمی دانند.
در این نظام فکری، تنها خدماتی ترجیح بیشتری خواهند داشت که ضمن اثربخشی، دولت بضاعت توزیع عادلانه آنها را برای گروه بیشتری از شهروندان داشته باشد. در این صورت اضافه شدن یک خدمت ارزان و جدید که توسط یک پرستار قابل ارایه باشد می تواند بر راه اندازی یک مرکز فوق تخصصی درمانی برای انجام اعمالی مانند پیوند اعضا ترجیح داشته باشد. دلیل این ترجیح می تواند برتری افزایش طول عمر همراه با کیفیت برای گروه بیشتر از جمعیتی که سرانه بودجه به آنها تعلق گرفته، باشد. این نظام ارزشی البته می تواند در تقابل آشکار با منافع اکثریت متخصصین بالینی جراح و داخلی که رونق کسب و کار آنها وابسته به حضور و شیوع چنین فناوری هایی است تصور شود که البته دولت انگلستان برای حفاظت از منافع منطقی این گروه نیز تلاش هایی انجام داده است.
در نظام سلامت بریتانیا، علاوه بر رفتار نامناسب گروه درمانگر (شامل پزشک خانواده)، دلیل دوم برای تخطی های بودجه ای برای خدمات غیر فوری می تواند نامناسب بودن به کارگیری فرمول به کارگرفته شده برای محاسبه سرانه باشد. در این صورت اصطلاحا تعدیل بودجه نادرست انجام شده است. فرآیند تعدیل درست خطر زمانی اتفاق می افتد که علاوه بر تعداد افراد یک جمعیت بودجه ای، سایر خصوصیات این جمعیت نیز مدنظر قرار گیرند. ازجمله مواردی مانند: سن، جنس، شرایط سلامتی و فقر، نهایتا میزان بهره مندی پیشین افراد جمعیت از خدمات. به عبارت دیگر در این نظام ارزشی، پرداخت ها باید براساس خصوصیات افراد بیمه شده و هزینه مرتبط با این خصوصیات باشد.
در نظام NHS پزشکان ارایه کننده مراقبت های اولیه در قالب موسسات منطقه ای (تراست)۱ سازماندهی شده اند و ادارات سلامت منطقه (به عنوان خریدار خدمت)۲ مبالغ لازم را از طریق نظام پرداخت سرانه ای به آنها پرداخت می کنند. این شیوه پرداخت همچنین شامل ارایه خدمت و خرید خدمات سلامت مورد نیاز در سطح دوم و سوم برای افراد تحت پوشش نیز می شود.۳ در این نظام بودجه ای، اصلاح هزینه ها باید به تدریج انجام شود (برای جمعیت هایی که مصرف آنها براساس فرمول محاسبه سرانه بسیار فراتر و یا فروتر نسبت به وضعیت ایدآل می باشد). به عبارت دیگر در سال اول شروع اصلاحات، بودجه پرداختی برای هر جمعیت بیمار ثبت نام شده تنها کمی متفاوت با بودجه آن جمعیت در سال های گذشته بود، ولی این روند در سال های بعدی نیز تکرار شد تا به تدریج جمعیت به وضعیت ایده آل هزینه ای و اهداف تنظیمی برسد (برای تعداد و کیفیت سه دسته خدمات غیرفوری که توسط پزشکان خانواده مدیریت مالی می گردند).
اصلاحات اخیر در NHS نقش خریداران و ارایه دهندگان خدمات را به شدت تغییر داده است. در این اصلاحات، نقش خرید خدمت به خوبی توسعه داده شده و میزان اختیار و استقلال ارایه دهندگان خدمات در مدیریت سلامت جمعیت تحت پوشش خود به شدت افزایش یافته است. این تغییرات می تواند درس های زیادی برای دیگر کشورها داشته باشد گروه های مراقبت های اولیه تمایل دارند که ظرفیت و توان اجرایی و مدیریتی خود را تعدیل نمایند و اختیار و استقلال بیشتری در تعیین قیمت خدماتی که ارایه می نمایند، داشته باشند. ضمنا شیوه استفاده شده در تعیین قیمت ها (بر اساس بودجه سرانه) در حال تکامل است. نرخ سرانه در آینده به قدرت چانه زنی گروه های ارایه دهنده و همچنین نگاه کارشناسی در برآورد هزینه ها خواهد داشت.
در مجموع می توان گفت در بریتانیا گروه های مراقبت اولیه و تراست ها، بالاترین درجه مسوولیت را نسبت به اندازه گیری هزینه های مورد نیاز و تخصیص اثربخش پرادخت های سرانه بر عهده دارند. بودجه به طور هماهنگ باید به مراقبت های بیمارستانی، تجویز دارو، مراقبت های اولیه و دیگر خدمات تخصیص داده شود. گروه های مراقبت اولیه به ارایه خدمت به ادارات سلامت (خریداران) تشویق شده اند، زیرا در این تعامل، تخصیص منابع به طور متناسب و بر اساس اطلاعات هزینه ای تعیین می شود.
خدمات سلامت ملی (NHS) برای حمایت از برنامه های جدید خرید خدمت، یک نظام اجباری هزینه یابی ایجاد نموده که به همه ارایه دهندگان خدمات در خصوص بررسی های هزینه ای کمک می کند. این اطلاعات هزینه ای، در سیستم NHS ، هم برای خریداران و هم برای ارایه دهندگان قابل استفاده بوده و از طریق آن می توان به پایش عملکرد و میزان ارایه خدمت توسط کمیسیون های مراقبت سلامت پرداخت (خدمات خریداری شده به وسیله گروه های مراقبت اولیه با استفاده از بودجه سرانه آنها).
در سطح ملی، داده های هزینه ای جهت استخراج جدول حق الزحمه خدمات سلامت، استفاده می شود تا از طریق آن قیمت های رقابتی کمیسیون های مراقبت سلامت تعدیل و حذف شود. روش هزینه یابی در انگلستان به روش هزینه یابی بالا به پایین و از طریق تخصیص کل هزینه ها به واحدهای فعالیت صورت می گیرد. لذا الزامات اطلاعاتی صحیح شامل شمارش دقیق تعداد افراد ثبت نام شده و داده هایی در خصوص سن، جنس و آدرس این افراد است. سپس آدرس این افراد به داده های مورد نیاز و سرشماری صورت گرفته در خصوص سطح اجتماعی و داده های سطح بیماری متصل می شود
پاورقی:
۱. که تحت عنوان انجمن های مراقبت های اولیه یا تراست مراقبت های اولیه نامیده می شود.
۲. Regional health Authorities
۳. به این مفهوم که در این کشور پزشکان خانواده در قالب Gate Keeper سازماندهی می شوند
منبع : هفته نامه سپید - دکتر احمد فیاض بخش