یکی از موضوعاتی که در سال گذشته وزارت بهداشت را به چالش کشید و مسئولان درمانی را به آزمونی سخت فراخواند، رسانه ای شدن اشتباهات پی در پی کادر درمانی در بیمارستان ها بود ................

سرکار خانم زهرا مهاجری مطلبی را در این باره در خبرآنلاین منتشر کرده  که  عینا و بشرح ذیل تقدیم شما میگردد ......................

متن کامل

بررسی حوادث تلخ پزشکی سال 1394

یکی از موضوعاتی که در سال گذشته وزارت بهداشت را به چالش کشید و مسئولان درمانی را به آزمونی سخت فراخواند، رسانه ای شدن اشتباهات پی در پی کادر درمانی در بیمارستان ها بود.

 پیشرفت ابزارهای ارتباطی و البته بیشتر شدن حساسیت مردم نسبت به موضوعات اجتماعی، باعث شده که اتفاقات کوچک و بزرگ حتی در دورافتاده ترین نقاط کشور اطلاع رسانی شود و مخفی نماند.

البته دبیر علمی پنجمین کنگره سراسری پیشگیری از خطاهای پزشکی که سه ماه پیش برگزار شد از افزایش خطاهای پزشکی خبر داد و گفت: با وجود پیشرفت هایی که در عرصه علم پزشکی روی داده است اما همچنان شمار خطاهای پزشکی رو به افزایش است که نشانگر بهبود بخشیدن به رویکرد موجود است.

به گفته او، خطاهای پزشکی در ابعاد مختلفی از جمله دارویی، آزمایشگاهی، عمل های جراحی اشتباه و اشکالاتی در تعیین هویت بیماران اتفاق می افتد که هر کدام می تواند خسارت های جبران ناپذیری را در پی داشته باشند. البته این اشتباهات مختص کشور ما نیست. برای مثال در آمریکا سالانه 48 هزار تا 98 هزار نفر بر اثر خطاهای پزشکی جان خود را از دست می دهند و مبلغی معادل 50 میلیارد دلار سالانه صرف خطاهای پزشکی می شود که بیش از 50 درصد همین خطاها قابل پیشگیری هستند.

بسیاری از این خطاها یا قصور کادر درمانی، موجب شکایت می شود. در جدول زیر که آمار آن را دانشگاه علوم پزشکی تهران داده، موضوعات مورد شکایت مشخص شده است.

این شکایات به تفکیک بخش های مختلف در نمودار زیر قابل مشاهده است:

با این حال، سخنگوی وزیر بهداشت در نشست خبری اخیر خود گفت که «با کاهش خطاهای پزشکی روبرو هستیم و تنها دلیل بیشتر به چشم آمدنش به دلیل پیشرفت ارتباطات است.»

اشتباهات یا قصور کادر درمانی در سال گذشته هم به سرعت رسانه ای شد و برخی از آن ها واکنش های زیادی داشت. البته در اکثر این موارد، وزارت بهداشت با ورود به مسئله شرایطی را فراهم کرد که به بهترین نحو به مشکلات آسیب دیدگان رسیدگی شود. در این جا به چند نمونه از پرچالش ترین خطاهای کادر درمانی اشاره می شود.

زخم چانه کودک اصفهانی، بزرگترین قصور کادر درمانی یک بیمارستان در سال 94

کمتر کسی است که خبر بخیه چانه پسر بچه اصفهانی را نشنیده باشد. آذر ماه سال پیش توسط همین شبکه های مجازی خبری مخابره شد که نشان می داد بخیه چانه یک پسر بچه در خمینی شهر به خاطر نداشتن پول، توسط پرستار کشیده شده است. این خبر چند خطی که در شبکه ها پیچید، رسانه ها را مجبور کرد تا پیگیری را شروع کنند. در همان زمان، وزیر بهداشت هم دستور داد تا به موضوع رسیدگی شود. او گفت: بنده هم این خبر را در شبکه های مجازی شنیده ام و تیمی را مامور کرده ام که به اصفهان بروند و در این مورد تحقیق کنند.

این اتفاق تایید شد و در اولین اظهارنظرها، معاون انتظامی سازمان نظام پزشکی اتفاق رخ داده در بیمارستان خمینی‌شهر اصفهان را فاجعه خواند. پزشک و پرستار متخلف تعلیق شدند و مقامات قضایی گفتند که هیچ موسسه‌ای حق ندارد، بیمار اورژانسی را به دلیل نداشتن پول نپذیرفته و خدمتی به وی ارائه ندهد؛ هرچند که اورژانس تعریف خاص خود را دارد اما از دید خانواده بیمار، شکاف چانه کودک اورژانس تلقی می‌شود.

معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی اصفهان درباره اتفاقی که افتاده گفت: دانشگاه این دو نفر را به دادگاه رسیدگی به تخلف های درمانی و پزشکی معرفی کرده و منتظر صدور حکم نهایی از سوی این مرجع قضائی است.

دلجویی از پسرک آسیب دیده و اطمینان به مردم که خاطیان مجازات می شوند، از دیگر اقداماتی بود که وزارت بهداشت انجام داد تا بزرگترین پرونده قصور کادر درمانی بیشتر از این کام مردم را تلخ نکند.

شوک دوم؛ سوختن مادر دوقلوها با دی اکسید کربن

هنوز دو ماه از حادثه خمینی شهر نگذشته بود که خبر رسید مادری جوان پس از سزارین بر اثر استنشاق گازهای دی اکسید کربن و اکسید نیترو، سلامتی اش را از دست داده است. گویا مادری هنگام سزارین و به دنیا آمدن دوقلوهایش در اتاق عمل دچار سوختگی شد و به کما رفته بود. این زن که دوقلو باردار بود، در اتاق عمل به علت استنشاق ترکیبی از گازهای دی اکسید کربن و اکسید نیترو (N2O) که اشتباهاً به جای گاز تنفسی بیهوشی به او وصل شده بود، به کما رفت و دچار سوختگی شدید شد.

معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی گفت که خاطیان به مراجع قضایی معرفی شده اند و بلافاصله هم آقاجانی معاون درمان در بیمارستان محل بستری بیمار حادثه دیده، حضور یافت و به دستور او، یک تیم تخصصی وضعیت بیمار را تحت نظر و کنترل گرفتند. او گفت: پرونده این تخلف نیز به دادگاه جرایم پزشکی ارسال شده است. در مورد این پرونده در اینکه کپسول گاز جابه جا شده و کپسول دیگری غیر از گاز بیهوشی مورد استفاده قرار گرفته است، شکی نیست اما در مورد جزئیات بیشتر و مقصران این حادثه دادگاه باید اظهار نظر کند.

وزارت بهداشت در این زمینه گزارشی ارائه کرد و تایید کرد که این اشتباه، اشتباه کادر درمانی بوده است. رییس سازمان غذا و دارو در خصوص کپسول اکسیژنی که موجب سوختگی مادر دوقلوها در یکی از بیمارستان های تهران شد گفت: کپسول های اکسیژن عمدتا به صورت سفارشی از سوی بیمارستان ها دریافت می شوند و تا جایی که تاکنون به ما گزارش شده است سوختگی مادر دوقلوها یک خطای انسانی بوده است. به این ترتیب دومین پرونده بزرگ خطاهای پزشکی در نیمه دوم سال 94 هم بسته شد.

مرگ یک زن جوان 4 روز پس از زایمان

وقتی ماجرای سوختن زن در بیمارستان چمران رسانه ای شد، برخی رسانه ها خبر مرگ زن 31 ساله 4 روز پس از زایمانش را منتشر کردند. در این ماجرا زن ٣١ساله ٤ روز پس از زایمان در یکی از بیمارستان‌های خصوصی تهران جانش را از دست داد. همسر متوفی می‌گوید که مقصر این اتفاق پزشک متخصص زنان و زایمان و کادر درمانی بیمارستان ٢٢ بهمن است.

طبق آن چه معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی ایران عنوان کرده، ماجرا از این قرار بود که این زن باردار در بیمارستان ٢٢ بهمن تحت عمل سزارین قرار می‌گیرد و ترخیص می‌شود، اما به دلیل مشکلاتی که بعد از زایمان برای او پیش می‌آید ٢ روز بعد به بیمارستان مراجعه می‌کند و چند ساعت پس از بستری در بیمارستان جانش را از دست می‌دهد. بررسی‌های اولیه انجام شده از این اتفاق نشان می‌دهد که پزشکان در همان مدت، نتوانسته بودند علت بدحالی بیمار را تشخیص دهند.»

وزارت بهداشت باز هم به پرونده وارد شد. سخنگوی وزیر دستور پیگیری داد و گفت: قصور و خطای پزشکی تنها از سوی مرجع قضائی می‌تواند تشخیص داده شود و وزارت بهداشت به‌عنوان مدعی‌العموم موضوع را رسیدگی می‌کند و مواردی که به دست می‌آورد را گزارش می‌دهد؛ در مورد این پرونده هم از آن‌جا که مادر جوان بوده، موضوع به صورت ویژه بررسی می‌شود و پرونده به مراجع سه‌گانه ارجاع شده تا حکم نهایی صادر شود.

سخنگوی وزیر بهداشت تاکید کرد: ممکن است گزارش نهایی این پرونده زمان‌بر باشد؛ اما با توجه به دستور ویژه وزیر بهداشت، برای احقاق حق و روشن شدن ابعاد مختلف این پرونده، اقدامات لازم انجام می‌شود. از نظر ما هیچ‌گونه مسامحه‌ای نباید صورت گیرد؛ به‌ویژه درباره مادران باردار جوانی که در بیمارستان‌های خصوصی زایمان می‌کنند، این موضوع اصلا قابل تحمل نیست.

از بین رفتن جنین 5 ماهه

در واقعه بعدی که اوایل اسفندماه خبرش در رسانه ها پیچید، یک زن باردار برای دیدن خواهرش به قشم سفر کرده بود و به علت دردی که در ناحیه شکم داشت به بیمارستان مراجعه کرد. مشخص شد که یک تومور خوش خیم در شکم دارد که در دوران بارداری بزرگ شده و باعث خونریزی شده است. دکتر او در این باره می گوید: از قرار معلوم این بیمار حدود ساعت 14 به دلیل درد شکم به بیمارستان قشم مراجعه کرده و چون پزشکان این بیمارستان تا به حال با این پدیده نادر مواجه نشده بودند و پزشک ارولوژیستی هم نبوده تشخیص اشتباه داده بودند. تشخیص اولیه آنها آپاندیس یا جنین دوم در داخل شکم بوده چراکه آنها فقط خون را در داخل شکم تشخیص داده بودند و پس از باز کردن شکم متوجه شده بودند که مشکل مربوط به خونریزی کلیه است و با توجه به اینکه پزشک ارولوژیست در قشم نبوده مجبور شده بودند او را به بندرعباس اعزام کنند.

اما این زن به دلیل نرسیدن خون کافی به او از بین می رود و دکتر او می گوید که باید به او خون تزریق می شده است.

وصل کردن کپسول اشتباهی به جای اکسیژن و باز هم فاجعه

همزمان با رسانه ای شدن به خطر افتادن جان مادر باردار، یک نوزاد 45 روزه به دلیل اتصال اشتباهی کپسول اکسیژن در بیمارستان مفید درگذشت. نوزاد دختر 45 روزه ای در روز گذشته طی انجام یک عمل جراحی فتق به علت وصل کپسول دیگری به جای اکسیژن در اتاق عمل بیمارستان کودکان مفید تهران دچار خفگی شده و فوت کرد.

در این رابطه دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی بیانیه ای صادر کرد و گفت: دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در پی حادثه رخ داده در بیمارستان کودکان مفید با تشکیل کمیته‌ای فنی - پزشکی بلافاصله پس از حادثه، تخلفات روی داده در این اتفاق را ارزیابی و اقدامات لازم در خصوص برخورد قانونی و پیشگیری از موضوع را اتخاذ کرد.

با توجه به اینکه گزارش‌های اولیه هیات‌های یاد شده حاکی از خطای انسانی در وقوع رویداد بود، کمیته رسیدگی به این موضوع در حضور رییس دانشگاه تشکیل شد و ضمن تاثر و تاسف شدید از این حادثه، تصمیمات ذیل در خصوص برخوردهای مدیریتی و قضایی اتخاذ و موارد زیر انجام پذیرفت.

پرونده این حادثه با جزئیات کامل تشکیل و به مراجع قضایی ذیربط برای تصمیم‌گیری درباره تخلفات و قصورات احتمالی رخ داده در این اتفاق ارائه شد. با دستور رئیس دانشگاه، کلیه کادر مدیریتی، خدماتی، درمانی و مسئول در این اتفاق به هیات تخلفات کارکنان و هیات علمی دانشگاه معرفی شدند. در همین راستا مسئول فنی شیفت صبح عزل و متخصص بیهوشی، تکنسین بیهوشی و سرپرستار اتاق عمل از کار معلق شدند.

اصرار بر زایمان طبیعی و مرگ زن باردار در اسفند سیاه!

چهارمین موردی که از آسیب به مادران باردار به دلیل قصور کادر درمانی رسانه ای شد، مربوط به یک مادر مازندرانی بود. مادر بارداری که برای وضع حمل به بیمارستان آیت‌الله طالقانی چالوس منتقل شده بود با گذشت چند ساعت به کما رفت و جان خود را ز دست داد.
این مادر ٢٤ ساله‌ که در ماه‌های آخر بارداری خود به‌سر می‌برد با مشاهده علایم درد ناشی از زایمان به بیمارستان آیت‌الله طالقانی چالوس مراجعه می‌کند که با تشخیص پرسنل بخش زایمان و برای وضع حمل طبیعی چند آمپول فشار به او تزریق می‌کنند اما در این میان بیمار به کما رفته و پزشکان با دیدن این وضع اقدام به عمل سزارین کرده و نوزاد را به‌دنیا می‌آورند. البته مادر جوان به خاطر خونریزی زیاد جانش را از دست می دهد...

البته اخبار دیگری هم که در ظاهر نشان می داد قصور کادر پزشکی در آن ها دخیل باشد هم وجود داشت که پس از بررسی مشخص شد صحت نداشته اند. مثلا خبری که درباره سوختن نوزاد صومعه سرایی در دستگاه رفع زردی منتشر شد، بعد از پیگیری وزارت بهداشت تکذیب شد و مشخص شد که این نوزاد بیماری پوستی داشته است.

با رسانه ای شدن مواردی که در بالا آمد، پرونده قصور پزشکی در نیمه دوم سال 94 هم بسته شد تا وزارت بهداشت حساسیت بیشتری نسبت به این خطاها به خرج دهد و اقدامات لازم برای جلوگیری از آن ها را پیش بینی کند.

--------------------

پایان